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La luminothérapie : une application de la photothérapie
La photothérapie
La photothérapie est une modalité thérapeutique nouvelle et non pharmacologique. Son principe d'action repose sur sa capacité d'influencer l'activité de la partie du système nerveux central qui gère les rythmes circadiens. L'information pertinente est le flux lumineux qui atteint la rétine et que l'on mesure le plus souvent en unité d'éclairement, soit en "lux". Il s'agit donc d'un message sur la densité de la lumière de l'environnement. Passant uniquement par les yeux, il est véhiculé par le faisceau rétino-hypothalamique et parvient au noyau supra chiasmatique. Ce dernier joue un rôle essentiel dans la gestion des rythmes circadiens. En effet, cet agrégat de cellules neuronales, situé dans la partie antéro-médiane de l'hypothalamus, manifeste une activité métabolique, électro-physiologique périodique avec une pulsation d'environ 24 heures 30
Sa destruction entraîne chez l'animal, comme chez l'homme, une perte de toutes les fonctions qui évoluent sur un mode circadien. Le noyau supra chiasmatique est sous la dépendance d?afférents multiples. Elles sont désignées sous les termes de "marqueurs de temps" ou "zeitgebers". Elles sont en effet toutes en mesure de modifier les phases et rapports de phase des cycles circadiens endogènes. Leur absence peut altérer ces rythmes. Leur présence insuffisante peut entraîner toute une série de perturbations psychologiques et physiologiques. L'ensemble de ces troubles a fait l'objet d'investigations approfondies au fil de ces dernières années et leur aspect nosographique est mieux cerné.
La disponibilité d'une nouvelle option thérapeutique comme la photothérapie, dans le traitement non pharmacologique des troubles circadiens, amène les cliniciens ainsi que les médecins généralistes à recourir de plus en plus à ce type de traitement. L'histoire, les bases théoriques et le concept du traitement par la lumière, appelé photothérapie, ou encore luminothérapie dans certains textes français, sont indissociables de la mise en évidence d'un syndrome dépressif particulier, celui de syndrome affectif saisonnier. Actuellement, la photothérapie est un moyen thérapeutique en pleine expansion. On estime que dans notre pays, 5% de la population souffrent de troubles affectifs saisonniers qui répondent bien à ce type de traitement. Quinze pour cent présentent de façon épisodique ou chronique des troubles du sommeil, liés à des perturbations des rythmes circadiens.
Le marqueur de temps principal chez l'homme, comme chez nombre d'animaux, est la lumière blanche de forte intensité (plus de 2.000 lux). La lumière, à cette dose, agit ainsi sur le noyau supra chiasmatique et gouverne les grands rythmes circadiens principaux (température, rythme cardiaque, activité motrice, vigilance, humeur, activités cognitives, rythme du cortisol. Elle assure la mise régulière en phase des maxima et des minima de ces rythmes avec le cycle nycthéméral du jour et de la nuit et permet une optimisation de ces fonctions dans leurs rapports avec les comportements de jour et de nuit.
La photothérapie agit dans son principe comme moyen de renforcement de cette optimisation. Le noyau supra chiasmatique agit à son tour sur toute une série de structures cérébrales et en particulier sur l'hypothalamus et l'hypophyse. Il agit encore sur l'épiphyse par les voies d'un circuit complexe (hypothalamus, tronc cérébral, voie orthosympathique du ganglion cervical supérieur).
De ce fait, il module la production nocturne de mélatonine. C'est par le biais de ce circuit que la lumière vive (de plus de 2.000 lux) bloque cette sécrétion. La mélatonine, entre autres actions, modifie en retour la périodicité de l'activité du noyau supra chiasmatique.
En période d'obscurité prolongée, en hiver, elle allonge sa période.
En été, elle la raccourcit.
Sous nos latitudes et dans nos environnements sociaux, modernes, l'absence de stimulation lumineuse suffisante, en particulier quand les nuits s'allongent, peut avoir pour conséquence des difficultés d'adaptation, des désynchronisations de nos rythmes internes par rapport au milieu.
Les doses agissant de manière efficace sur le noyau supra chiasmatique, varient avec le moment de la journée. Au minimum, le matin, il faut obtenir au niveau des yeux un éclairement de 2.500 lux pendant 2 heures au moins. En automne et en hiver, cela reste encore possible lorsqu'on vit à l'extérieur; cependant, nombre de gens dans nos sociétés modernes ne peuvent accéder à ces expositions en raison notamment de leur mode de vie.
L'effet des doses varie avec la durée de l'application. En fait, une relation inverse a été montrée entre l'intensité de l'éclairement et sa durée. Ces travaux montrent que la dose de 10.000 lux pendant ½ heure équivaut à celle de 2.500 lux pendant 2 heures.
De jour comme de nuit, le moment auquel a lieu l'exposition à une forte lumière joue également un rôle capital. Une application de lumière à midi a peu d'effet. Une application le soir retarde, dans les jours qui suivent, le maximum de la courbe de température interne et l'heure de l'endormissement. Un individu soumis à ce régime ira spontanément dormir plus tard. Il retardera "sa phase" d'endormissement.
A l'opposé, une application matinale précoce entraîne au cours des jours qui suivent un effet inverse, soit une avance horaire du maximum de la courbe de température interne et de l'irruption du sommeil lors de la soirée qui suit. La tendance est donc, sous ce régime, à aller dormir plus tôt et à se lever dès l'aube, le lendemain. On parle dans ces conditions d'une "avance" de phase. Cette influence du moment de l'application de la lumière constitue ce qu'il est convenu d'appeler "la courbe de réponse de phase".
On reconnaît actuellement qu'il existe de nombreuses situations anormales qui peuvent relever d'une description physiopathologique en termes de troubles du rythme circadien.
On estime qu'un syndrome connu comme la Dépression Hivernale, appelé aussi Trouble Affectif Saisonnier, est lié à un allongement et à une perte d'amplitude trop importante des rythmes endogènes induits par le noyau supra chiasmatique, en particulier au niveau du contrôle hypothalamique des fonctions endocriniennes.
L'insuffisance d'éclairement, résultant de l'allongement des périodes d'obscurité, aboutirait à cette modification du fonctionnement de ces structures.
Nombre d'insomnies relèvent également de ce genre de perturbations. Certains sujets ne parviennent pas à s'endormir la nuit. Ils ne trouvent le sommeil qu'aux petites heures, parfois même à des instants où ils doivent normalement participer à des activités sociales. Inversement, on rencontre, souvent chez les personnes âgées, une tendance à aller dormir trop tôt et à se lever très tôt pendant la nuit.
Il existe aussi des individus qui se décrivent de façon chronique ou constitutionnelle comme des sujets du soir ou des sujets du matin. Ils ne se plaignent pas de troubles du sommeil dans la mesure où ils ont la liberté de répartir leurs activités sur le jour et la nuit en fonction de leur tendance naturelle. On parle alors de variations endogènes normales ou de typologies du rythme ?Veille Sommeil?.
A côté de ces situations particulières, la société voit s'accroître le nombre de personnes soumises à des décalages chroniques du fait de leurs activités professionnelles ou de voyages transméridiens fréquents.
On reconnaît enfin de franches pathologies organiques où l'on observe une déstructuration de l'activité circadienne comme dans le vieillissement anormal, la démence ou diverses maladies chroniques qui affectent la vision et entraînent une fatigue importante.
Le trouble affectif saisonnier
Il s'agit d'une affection récemment décrite et maintenant largement reconnue.
Dans nos régions, elle semble concerner 5 à 15% de la population. Elle se manifeste par un état d'affaissement de l'humeur, par une dysosmie avec une tendance à l'hypersomnie, en particulier matinale. On relève une prise de poids et une humeur maussade, voire dépressive. Ce trouble survient dès la fin de l'été et se prolonge sous nos latitudes jusqu'à la fin de l'hiver. Le trouble cesse souvent spontanément après le mois de mars ou d'avril. Les patients souffrent donc annuellement, pendant une période de temps non négligeable, de ce trouble affectif saisonnier.
L'insomnie
En particulier, la photothérapie est indiquée dans toutes les formes liées à des états dépressifs légers ou dans l'insomnie psychophysiologique (c'est-à-dire l'insomnie où il y a des facteurs de conditionnement et de stress, facteurs qui peuvent perturber les rythmes circadiens). On admet à ce niveau que la photothérapie joue un rôle de Rê synchronisation des différents éléments circadiens qui agissent au niveau du rythme Veille Sommeil. Il est d'autre part reconnu que, parmi les techniques non pharmacologiques, la photothérapie est actuellement, dans cette indication, le traitement le plus efficace
Tous les troubles circadiens du rythme veille - sommeil tels que les troubles endogènes, le travail à pauses variables ou les vols transméridiens
Les patients, dont l'horloge interne entraîne des décalages chroniques par rapport aux temps sociaux, comme par exemple les sujets de la nuit, répondent particulièrement bien à des traitements périodiques, par lumière essentiellement, et ce le matin. Le moment du traitement doit être précisé sur des bases cliniques.
Dans le travail à pauses variables, on peut proposer d'appliquer la photothérapie dès l'arrêt des périodes de travail nocturne, lors des congés de récupération, de façon à restituer plus rapidement un cycle veille - sommeil normal. On propose aussi parfois la photothérapie pendant le travail à pauses variables, chaque régime de travail ayant un traitement correspondant à des modalités particulières (idéalement en fonction de la courbe de réponse de phase).
La photothérapie est également proposée pour la préparation des déplacements transméridiens. Le principe essentiel est d'anticiper la situation que rencontrera le voyageur au terme de son périple. Ainsi, pour un vol vers l'ouest, on applique le traitement le soir. Pour aller vers l?est, on l'applique tôt le matin.
Troubles du sommeil de la personne âgée
On constate que les personnes âgées présentent fréquemment une avance de phase du rythme circadien. Elles vont se coucher tôt et leur baisse de température s'installe plus précocement que chez les personnes jeunes. Il en résulte des réveils nocturnes prolongés ainsi que de la fatigue diurne. Dans ce cas, la photothérapie est proposée en soirée, pour retarder l'irruption spontanée du sommeil.
Les dépressions cyclothymiques à variations saisonnières
On peut dans ces cas proposer la photothérapie le matin, mais à des doses généralement moindres (500 lux pendant 2 h) que dans le trouble affectif saisonnier ou toute autre indication.
Diverses maladies caractérisées par une fatigue chronique
Pour certaines affections où l'on soupçonne qu'une atteinte des voies optiques soit responsable d'une partie des symptômes des patients, on observe des perturbations circadiennes souvent méconnues. Les patients expriment leurs plaintes sous forme de fatigue. Il a été montré ainsi que ce traitement pouvait améliorer les symptômes de fatigue, voire les faire disparaître dans des situations telles que la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson.
La luminothérapie est facile et sans danger
La luminothérapie est une manière agréable de prendre soin de soi-même. L'appareil luminothérapeutique compense efficacement la luminosité naturelle qui fait défaut.
La thérapie consiste à s'exposer devant un appareil luminothérapeutique pendant une demi-heure à 2 heures, tous les jours de préférence. C'est le matin que le traitement est le plus bénéfique. Une séance de photothérapie le soir peut perturber le début du sommeil. Durant la séance, la distance recommandée entre le visage et la lampe varie entre 60 et 110 cm, suivant le modèle de l'appareil. Cette distance détermine la durée de chaque séance, le traitement est d'autant plus efficace que vous êtes plus près de la lampe. Il n'est pas nécessaire de regarder directement la source de lumière, il suffit qu'elle reste dans votre champ visuel. La luminothérapie aide le patient à maintenir des cycles plus ou moins réguliers.
Cependant, ici, il faut plutôt créer des ambiances lumineuses intenses que des traitements particuliers car on observe certains manques d'attention de la part des patients. Ces manques d'attention rendent les traitements plus difficiles dans ces indications, du moins dans les cas avancés. Il faut en effet obtenir un minimum de collaboration des patients pour regarder pendant un temps suffisant la source lumineuse. Cette indication est donc encore expérimentale et ne mérite ici d'être envisagée que dans les cas où le noyau supra chiasmatique possède encore une certaine potentialité.
La photothérapie offre encore un intérêt dans les postcures de sevrage alcoolique parce que l'on a remarqué que beaucoup de patients, dans cette situation de rémission, présentaient plus de risques de rechute en automne et en hiver. On admet que ces rechutes peuvent être prévenues par l'application de photothérapie dès la fin de l'été, et aux doses utilisées dans les troubles affectifs saisonniers.
La lumiére blanche agit sur la rétine
La lumière pénètre par la rétine de l'Oeil et le système nerveux jusqu'à la partie sensible à la lumière du cerveau (noyau supra chiasmatique), qui joue un rôle essentiel dans la régulation des rythmes biologiques du corps. Le taux de mélatonine, l'hormone sécrétée par l'épiphyse, contrôle le besoin du sommeil et de l'état d'éveil. La lumière blanche diminue la sécrétion de mélatonine.
Quand la muminosité naturelle se fait rare
Les belles et longues journées d'été débouchent forcément sur l'automne. Le début de l'automne est encore une saison qui a un certain charme. En principe, l'été et les vacances d'été devraient permettre d'emmagasiner suffisamment d'énergie pour passer l'hiver en forme. En automne et en hiver nous passons la majeure partie de notre temps à l'intérieur.
L'éclairage normal d'une maison correspond à environ 50 à 100 lux. Ceci est mille fois moins que la quantité de lumière naturelle mesurée pendant une journée d'été.
Quels sont les symptomes causés par le déficit en lumiére ?
En automne et en hiver un grand nombre de gens se sentent fatigués et sans force. Le déficit en lumière peut causer également des troubles du sommeil.
D'autres remarquent qu'ils mangent plus que d'habitude et prennent par conséquent du poids.
Certaines personnes peuvent même souffrir de dépression. Ces symptômes sont dus au fait que notre organisme s'efforce de s'adapter naturellement aux conditions de vie modifiées, aux journées plus courtes et à une luminosité réduite. Ce phénomène est appelé TAS, trouble affectif saisonnier (en anglais SAD, Seasonal Affective Disorder). SUB SAD ou la fatigue saisonnière, est une forme plus atténuée du TAS et nettement plus courante que le TAS proprement dit.
Un outil de professionnel au service des particuliers : La lumière et la chaleur produite par le soleil sont des conditions primordiales pour la vie en général. Elles font fleurir la nature et apportent vitalité et énergie, des qualités qui nous sont si importantes. L'être humain appartient à la nature et ses propriétés biologiques se sont développées en fonction de cette nature. En été la quantité de lumière est à son maximum, parce que les journées sont nettement plus longues et plus claires qu'en automne et en plein hiver. L'intensité de la lumière est exprimée en lux. Un lux correspond à l'éclairement produit par une bougie sur une distance d'un mètre. Pendant une journée d'été, la luminosité mesurée à l'extérieur représente environ 50.000 à 100.000 lux. La luminothérapie assure sourire et vivacité pendant tout le long de l'année. Ces lampes sont fabriquées en Finlande ou les variations des saisons et de luminosités sont importantes.
L'appareil luminothérapeutique efficace, sur et pratique
La condition même d'une luminothérapie est une intensité lumineuse de 2 500 lux minimum. Tout éclairage produisant une lumière blanche et forte, comme les lampes halogènes par exemple, ne conviennent pas à la luminothérapie. Les lampes emplissent tous les critères requis pour une bonne thérapie. La lumière ne clignote pas et se diffuse uniformément. L'ensemble de la surface lumineuse est couvert par un écran de protection opaque qui filtre les rayons UV. La distance de traitement est suffisamment importante pour assurer un traitement agréable. La luminosité superficielle des lampes l?est aussi basse que possible pour réduire l'éblouissement.
Luminosité dans différentes circonstances
- Jour ensoleillé 100.000 lux- Luminothérapie 2.500 lux
- Bureau bien éclairé 400 lux
- Eclairage d'une maison 50 lux
R. Poirrier, Service de Neurologie, CHU de Liège.
0. Van Reeth, Centre d?étude des rythmes biologiques, Erasme Bruxelles.
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Une gamme compléte éveil lumiére et luminothérapie, pour une réponse aux besoins de chacun
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